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你治不好的“梅核氣”可能是頸椎病導致的,這則病例給所有醫生提了個醒!

2021-07-28  青年中醫...

種樹人種下的第613棵樹

全文3000個字,閱讀時間大約8分鐘



培根鑄魂,啟智增慧。

大家好我是培根,青年中醫師,業余種樹。


我們直奔主題看一則臨床報道:

患者, 男, 38歲, 因咽部異物感半年就診。

半年前無明顯誘因出現咽部異物感, 在當地醫院診斷為慢性咽炎, 給予藥物 (用藥不詳) 、微波治療后未見好轉。

鼻內鏡、胃鏡檢查考慮為鼻后滴漏綜合征、反流性食管炎, 給予鼻竇炎口服液、鼻炎康、奧美拉唑、果膠鉍及嗎丁啉等藥物治療后仍不見好轉。

4個月后因咽部異物感加重, 再次來我院檢查。

喉內鏡檢查示:會厭谷平面之下咽壁隆起, 黏膜光滑, 大小約1 cm×2 cm×2 cm, 觸之硬, 咽后壁光滑未見黏液附著及淋巴濾泡增生, 扁桃體Ⅰ度增大, 腭咽弓和舌咽弓未見腫脹, 懸雍垂居中。

門診以咽后壁腫物收入院。

體檢:一般情況良好, 頸椎生理曲度變直, 活動自如;頸椎各棘突及椎旁無壓痛、叩擊痛, 叩頂及臂叢牽拉試驗 (-) ;四肢感覺、肌力及肌張力正常, 生理反射正常存在, 病理征陰性。

血常規、生化、血糖等均未見明顯異常。

頸椎核磁MRI顯示頸椎C3-C4間盤突出, 頸椎-C4椎體退行性改變 (圖) 。

擬在支持喉鏡下電鉆磨除或鑿除, 后經骨科會診轉入該科, 經頸前入路頸椎C3-C4椎體前緣骨贅切除, 頸椎C3-C4椎間盤刮除并椎間植骨融合鋼板內固定術, 術后2天咽異物感消失。


培根按:中醫師看到“咽中如有炙臠”這個主訴,本能的會想到半夏厚樸湯,因為這張方子真的是太經典了,經典到大家都知道,大家都會用,但是有可能大家用完都不好使。

就像這個病歷,如果你吃一輩子半夏厚樸湯都不會有用的,為什么呢?因為這個病他就是因為頸椎病導致的。

頸椎病是一種常見的退行性骨關節病, 病變始于椎間盤髓核變性, 繼發椎體及小關節骨質增生, 韌帶鈣化, 導致椎管及椎間孔狹小, 刺激或壓迫頸部血管、神經、脊髓而產生的相應的臨床表現。

頸椎在不同位置的骨質增生所形成的骨贅, 刺激壓迫周圍不同的組織引起臨床癥狀各異, 根據臨床癥狀和體征, 臨床上把頸椎病分為頸椎型、脊髓型、脊髓神經根型、交感神經型、椎動脈型和食管型等6型。

食管型頸椎病,也就是咱們今天要說的這個類型,是頸椎病中的一種少見類型, 是指頸椎前緣增生的骨刺壓迫引起交感神經干的功能障礙或壓迫食管, 從而出現咽部異物感或吞咽困難的表現。

食管型頸椎病臨床癥狀的直接原因是物理性機械擠壓刺激引起食管咽肌攣縮,但頸椎椎體前緣骨質增生的發生率為20%~30%,卻只有1.7%患者產生癥狀。

有學者認為頸椎椎體前緣骨贅長期壓迫其鄰近軟組織,產生局部腫脹炎癥,直接壓迫或間接刺激咽部肌肉、交感神經等,造成它們的興奮,引起食管局部痙攣,從而導致患者吞咽感覺異常。

咽異物感是耳鼻咽喉科常見的主訴之一, 許多醫生草率地診斷為慢性咽炎、神經官能癥 (也有被中醫診為梅核氣) 等。

據統計, 頸部綜合征 (由頸椎及其軟組織病變引起) 患者有咽部異物感者高達42%

本例食管型頸椎病是頸部綜合征之一, 有學者稱其為骨贅性吞咽困難。

骨贅的發生率隨年齡增加而增加, 文獻報道頸段骨贅在中老年人中的發病率為50%, 有1.7%的骨贅患者伴吞咽困難。

當頸椎間盤退變向前突出, 造成前縱韌帶及骨膜下的撕裂、出血、機化、鈣化時, 可在頸椎體前緣形成骨贅。

骨贅是脊柱退行性改變的特征之一, 椎骨骨贅的發生過程早期以軟骨化和鈣化為主, 以后在鈣化基礎上開始骨化, 分為軟骨化期、鈣化期和骨化期。

骨贅好發于頸椎C5-C6, 其次為頸椎C6-C7和頸椎C3-C4頸椎。

發生在頸椎C3-C4椎體的骨贅以咽部異物感為主, 發生在頸C5-C7椎體以吞咽困難為主, 本例患者骨贅形成于C3-C4, 以咽部異物感為首發癥狀。

所以這個病是由于物理因素改變導致的,就比如上面的病歷,做完手術切除增生的骨贅,兩天后就好了,很直接。

那有人說,如果我診斷出這種疾病,懼怕手術怎么辦?你們中醫有辦法嗎?有!當然有的,因為本身這個是由于頸椎病導致的所以有人使用了項針加咽喉部局部取穴的方法。

選穴:風府、啞門、天柱、治嗆(風池穴直下1.5寸)、廉泉、外金津玉液、翳風、人迎。有學者統計過這種操作可以達到有效率95%的起效效果。

病人取半仰臥位,或俯伏坐位,常規消毒啞門穴,用28號1.5寸毫針向下刺0.5~1寸。天柱向內斜刺0.5~1寸。風池穴、治嗆穴向喉結方向刺入1.5寸,人迎穴用于拇指壓住同側頸總動脈,然后針沿指甲邊刺入0.5~1寸,用捻轉提插手法,平補平瀉,10次為1個療效,療程與療程之間可酌情休息1~3天。

典型病例

劉某,女,58歲,因右側上肢麻木3年,下咽時咽部異物感1年就診。

患者1年來每飲食或喝水時,感咽部不適,有異物感,咽之不下,吐之不出,曾多方求醫,予多種中西藥物治療,療效不顯。

今由耳鼻喉科轉診我科。

查體:頸椎活動度可,無壓痛、放射痛,右臂叢神經牽拉試驗(+),雙上肢肌力、肌張力、腱反射正常,霍夫曼征(-)。

輔助檢查:頸椎X片示:頸椎骨質增生,C5~6、C6~7椎間隙前方骨贅形成,有骨化灶;鋇餐示:頸段食管后緣見到局部弧形壓跡,最凹處6 mm,診為食管型頸椎病,予項針治療每日1次,3次后,患者癥狀明顯減輕,喝水略不適,1個療程后諸癥消失,隨訪1年未復發。
食管型頸椎病主要是引起吞咽障礙,自覺“咽部有異物感,似有物阻,吐之不出,咽之不下”,癥狀與中醫學的梅核氣相似,目前一些臨床研究認為,項針治療吞咽障礙有很好的效果。

所選針刺穴位以頸項部腧穴為主,符合腧穴主治作用的近治作用,都能治療腧穴所在部位的疾病,腧穴臨近器官和腧穴所在體表的內臟疾病。

風府、百會、啞門系督脈經穴,督脈“上經風府,入腦、上巔”;

廉泉穴為任脈,陰維之會,居于咽部,可調節陰經之氣;

風池屬足少陽膽經,“循頸,至肩上卻交出于手少陽之后”;

翳風屬于手少陽三焦經,“交出足少陽之后-上項”;

外金津玉液雖屬經外奇穴,但其周圍布有豐富的血管和神經,該兩穴深層有舌神經、舌下神經分布,局部取穴,有利于直接刺激咽喉部肌群,調節吞咽功能,加強局部血液循環。

現代研究證明:針刺外金津玉液兩穴能消除神經細胞極化狀態,使神經細胞活躍,改善咽部肌肉麻痹,加速吞咽功能

風池、人迎穴深層有椎動脈、椎靜脈、頸內動脈等,針刺兩穴可以改善椎基底動脈及頸內動脈等血液供應,降低外周阻力,降低頸部軟組織的緊張狀態,對增加血流有良好的調節作用,從而有利疾病恢復。

項針療法針刺以上諸穴,直接作用于病變部分,可消除其無菌性炎癥,緩解咽部肌肉痙攣,從而達到治療的目的。

培根在這里有一個沒有臨床根據的猜測,因為沒有人這么用過,就是用葛根湯加活血化瘀,通絡的藥物,威靈仙等從頸椎病治療會不會有效果呢?有待于進一步驗證。

所以醫師應提高對本病的認識, 拓寬臨床思路, 熟悉咽部與周圍器官的解剖關系。

當遇到頑固的咽異物感、吞咽困難, 在排除胃十二指腸潰瘍、反流性咽喉炎、癔病和食管憩室等后, 應想到是否有頸椎病, 對有頸椎退行性改變的患者應定期復查。頸部MRI或CT三維重建對本病的診斷有重要意義。

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